Autore Dr.ssa ELISABETTA GUARINI, ginecologa in Padova, via 4 Novembre n. 9
Parola chiave: VESTIBOLODINIA, ATROFIA, MENOPAUSA
Riassunto: Il dolore vulvare in menopausa è di riscontro piuttosto comune nella narrazione dell’intimo nel racconto tra paziente e medico. Reinterpretare il sintomo tra biologia orfana degli ormoni e senso di inadeguatezza della prestazione, anche sessualmente intesa, è impresa del medico. Il ripristino del confort organo specifico biologicamente determinato dagli ormoni è solo il primo step nella personalizzazione della terapia, ma la banalizzazione di questo passaggio può impedire la costruzione di un percorso con esito soddisfacente.
Descrizione del caso: Paziente di 56 anni, MENOPAUSA a 46 anni, dermatite seborroica, atipica, endometriosi, para 0102, una gravidanza gemellare con taglio cesareo, ipertesa, EP/CO per brevi periodi no TOS per scarsa tolleranza, disbiosi, dispareunia di fondo, vestibolodinia trattata con alterne fortune in peggioramento dalla menopausa.
Visita: “vestibolodinia spontanea / provocata test presidio (Q-tip test: h1: +++, h5: +++, h7: ++, h10: +++. Allodinia: “punta che brucia”, ipertono maggiore a sx.
Terapia con:
- Prasterone ovuli 1 la sera in vagina x 8 settimane, proseguire e mantenere per 2 applicazioni la settimana.
- Detergenti su base oleosa / cremosa.
- Creme emolienti da applicare a livello vulvare tutti i giorni anche più volte al giorno.
Consigli generali su igiene intima, biancheria intima solo in cotone bianco / naturale o fibroina di seta.
Mantiene sospensione dei rapporti sessuali con penetrazione.
Mail della pz già dopo 6 settimane: “Prasterone fantastico”: miglioramento del fastidio spontaneo da contatto con indumenti.
Controllo in ambulatorio a 12 settimane: genitali esterni con discreto trofismo, Q-tip test: h1: +/-;h5: +/-; h7: -; h10. +. Allodinia: punta, ma non brucia. Ipertono invariato.
La paziente è molto soddisfatta della terapia con Prasterone che manterrà con 2 applicazioni la settimana.
Può provare a riprendere cautamente i rapporti sessuali, se desiderati, con applicazioni di gel lubrificanti.
DISCUSSIONE
Si tratta di un caso con storica dispareunia che si embrica con dolore pelvico cronico “neuroinfiammazione” altalenante con esacerbazione postmenopausale.
La vulvodinia è una sindrome complessa caratterizzata da dolore vulvare associata a sindrome sessuale e sofferenza psicologica. La sua eziologia rimane elusiva, ma diverse linee di ricerca suggeriscono l’ipotesi di una eziopatogenesi neuropatica del disturbo.
La “VESTIBOLODINIA” non è una malattia somatoforme, ma lo specchio della sofferenza dei nervi che sfioccano a livello vulvare.
Le donne affette da tale condizione morbosa, riferiscono la sensazione di tagliuzzamenti o di ferite aperte brucianti in corrispondenza dell’introito vaginale, clitoride, forchetta, di intensità tale da rendere impossibili le normali attività quotidiane dal contatto con indumenti alla vita sessuale.
L’età di insorgenza è varia, la forma urente è più tipica delle giovani pazienti, mentre la forma tardiva è più verosimilmente legata a squilibri disendocrini che accompagnano la menopausa .
L’eziologia della vestibolodinia rimane ancora poco conosciuta. E’ stata collegata a molteplici fattori tra cui infiammazione, infezioni vulvovaginali, proliferazione delle fibre nervose della mucosa, alterazioni ormonali, disfunzione muscolare del pavimento pelvico, meccanismi centrali del dolore e fattori genetici (polimorfismo genico correlato: alla sensibilità al dolore, alla regolazione della risposta infiammatoria e ai recettori degli androgeni).
Le prove di neuroimaging supportano l’idea che le alterazioni strutturali e funzionali del sistema nervoso centrale sono strettamente associate ai sintomi e possono essere responsabili dell’ipersensibilità al dolore.
Il ruolo delle alterazioni degli estrogeni nella vestibolodinia è noto. Gli androgeni sono implicati nella fisiopatologia della vestibolodinia sulla base principale di studi epidemiologici in donne che assumevano contraccettivi orali combinati. E’ noto che l’uso di contraccettivi orali aumenta la globulina legante gli ormoni sessuali (SHBG) e riduce i livelli di androgeni circolanti, l’insufficienza di ormoni steroidei sessuali è stata identificata come fattore di rischio per lo sviluppo della vestibolodinia. Sebbene sia stato dimostrato che gli estrogeni influiscono sull’integrità strutturale e sullo spessore dei tessuti vaginali e vulvari, gli androgeni inclusi il testosterone e il deidroepiandrosterone (DHEA) possono influenzare l’integrità e la funzione dell’epitelio della mucosa genitale. Indipendentemente dall’uso di contraccettivi orali, la mucosa vestibolare misurata con l’ecografia è più sottile nelle donne con vestibolodinia rispetto ai controlli sani ed è correlata con il grado di bruciore vestibolare.
Dato il potenziale per gli steroidi di modificare l’elaborazione nocicettiva periferica e centrale, le alterazioni degli steroidi sessuali sono associate ad un aumento del dolore vestibolare vulvare e della dolorabilità muscolare vaginale nelle donne con vestibolodinia.
L’epitelio vaginale e vulvare esprime alti livelli di recettori per gli androgeni, anche le ghiandole vestibolari che secernono mucina esprimono alti livelli di recettori degli androgeni, questi elementi non possono essere ignorati nell’iter diagnostico e nel programma terapeutico.
CONCLUSIONI
Questa paziente con storia pregressa di VESTIBOLODINIA ha subito una riacutizzazione della sintomatologia algica in menopausa, quando la carenza di estrogeni ed androgeni, inducendo un’atrofia delle mucose, ha esposto in modo drammatico le terminazioni nervose allo stimolo trasformandolo in dolore.
La scelta dell’opzione terapeutica con preparato a base di Prasterone (deidroepiandrosterone – DHEA un precursore steroide inattivo, che viene convertito in estrogeni e androgeni a livello vaginale) ha permesso di ristabilire un ambiente ormonale adeguato in grado di potenziare il trofismo vulvo/vaginale.
Il razionale d’impiego clinico del Prasterone si basa sull’evidenza che non solo gli estrogeni, ma anche e soprattutto gli androgeni, contribuiscono al mantenimento del trofismo e della funzionalità della sfera sessuale e dei genitali femminili.
In particolare l’aumentato spessore della mucosa del vestibolo ha ridotto l’esposizione e l’ipersensibilità delle terminazioni nervose.
Non esiste uniformità di approccio alle patologie disfunzionali dell’area genito/urinaria, ma tutti gli specialisti devono avere nel loro bagaglio culturale strumenti che permettano diagnosi corrette e terapie adeguate.